Источник: Поликлиника №2 им. Семашко

Повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) - важная медико-социальная проблема современной медицины. Распространенность ХОБЛ в мире составляет в среднем 4 %, в Европе - 7,4 %; в настоящее время она занимает второе место среди неинфекционных заболеваний, относится к наиболее частой патологии дыхательной системы, приводит к значительному (до 8 лет) снижению продолжительности жизни такого рода больных. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, тяжелой инвалидности, занимает четвертое место среди причин смертности; согласно научному прогнозу, к 2030 г. в странах Европы ожидается удвоение уровня смертности при данной нозологической форме ^(1,2,3).

Центральное место в патогенезе ХОБЛ принадлежит хроническому воспалению и сужению дыхательных путей. В соответствие с рекомендациями ведущих пульмонологических обществ и принятыми стандартами лечения, основу базисной терапии ХОБЛ должны составлять бронходилатирующие и противовоспалительные средства. Вместе с тем, бронхолитики, несмотря на способность улучшать проходимость респираторного тракта, не могут предупредить прогрессирование заболевания, развитие эмфиземы, дыхательной недостаточности, легочного сердца. Сложность лечения больных ХОБЛ в значительной степени связана с отсутствием в пульмонологической клинике надежных и безопасных препаратов противовоспалительного действия. Использование ГКС при данной патологии недостаточно результативно, а системные стероиды и НПВС способны индуцировать серьезные побочные реакции, в том числе развитие стероидной миопатии, обусловливающей утомление дыхательных мышц, нарастание одышки, активацию инфекционной флоры. Поэтому поиск эффективных методов, способствующих регрессу воспалительного процесса, определен в качестве одного из приоритетных на-правлений по данной проблеме ^(4,5,6,7).

Установлено, что замедления темпов прогрессирования патологического процесса, улучшения прогноза и качества жизни пациентов можно достигнуть включением в лечебные схемы реабилитационных методов, оказывающих влияние на патогенетические механизмы заболевания.

К преимуществам немедикаментозных технологий следует отнести многокомпонентный характер лечебного действия, способность повышать физиологические резервы организма и отсутствие значимых побочных реакций ^(8,9).

Эффективность реабилитационных мероприятий значительно выше на ранних этапах заболевания, когда доминируют функциональные нарушения физиологических систем, включая обратимые компоненты бронхиальной обструкции.

В данном контексте представлялось обоснованным изучение целесообразности применения общих скипидарных ванн, терапевтический эффект которых опосредован влиянием на микроциркуляцию, гемодинамику, обменные процессы, состояние симпатоадреналовой системы, а также антисептическим, муколитическим действием, способностью стимулировать двигательную активность мерцательного эпителия бронхов ^(10,11). В практической деятельности используют скипидарные ванны с белой эмульсией и желтым раствором, отличающиеся входящими в их состав эмульгаторами: салициловой кислотой, детским мылом - в первом случае, касторовым маслом, едким натром, олеиновой кислотой - во втором.

Наличие теоретических предпосылок к использованию гидротерапевтического метода и отсутствие научных работ, посвященных изучению лечебного действия скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных у больных ХОБЛ, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Материалы и методы

Рандомизированные проспективные контролируемые исследования в параллельных группах проведены у 120 больных ХОБЛ, которая у 6 % лиц сочеталась с пневмонией затяжного течения. Основной удельный вес составили мужчины трудоспособного возраста (59,6 %) - от 40 до 63 лет. Легкое течение заболевания установлено у 41,6 %, среднетяжелое - у 58,4 % больных, клинико-лабораторные признаки вялотекущего воспалительного процесса выявлены в 22,7 % случаев. Эмфизема легких определялась у 52,3 %, пневмосклероз очагового характера - у 18,1 %, диффузного - у 45,6 % лиц. Дыхательная недостаточность I и II ст. зарегистрирована у 54,4 % и 16,1 % больных соответственно.

Большинство пациентов (67,5 %) в течение многих лет курили (индекс курящего человека - 22,6±2,8 пачка-лет), у 48,3 % в анамнезе прослеживался контакт с производственными вредностями, техногенными поллютантами. Указания на бытовую, пыльцевую, медикаментозную, поливалентную аллергию встречались у 18,3 %, аллергическую риносинусопатию - у 7,5 %, атопический дерматит - у 4,1 % обследованных. В числе сопутствующих заболеваний следует отметить наличие очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях (52,5 %), патологию органов кровообращения (преимущественно, мягкую артериальную гипертонию, ИБС - 27,6 %), опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (44,2 %), желудочно-кишечного тракта (21,7 %), воспалительные заболевания мочевыделительной и половой систем (6,7 %). 

Основными клиническими проявлениями у больных ХОБЛ были кашель (100 %), в ряде случаев приступообразный, выделение мокроты слизистого (65,8 %) или слизистогнойного (21,5 %) характера, одышка разной степени выраженности (70,5 %), симптомы интоксикации (61,7 %). Аускультативно определялось жесткое (58,4 %) или ослабленное (34,9 %) дыхание, удлинение фазы выдоха (61,7 %), сухие, преимущественно, экспираторные хрипы разной тональности (76,5 %), разнокалиберные влажные хрипы (23,5 %), шум трения плевры (3,3 %).

Рентгенологические изменения, характерные для эмфиземы легких, про-являлись разрежением, обеднением легочного рисунка в периферических от-делах, увеличением прозрачности легочных полей, уплощением диафрагмы (14,8-37,6 %). При наличии пневмосклероза отмечено усиление, деформация легочного рисунка, уплотнение корней легких (39,6-45,6 %). Плевральные спайки, утолщение междолевой плевры, облитерация плевродиафрагмальных синусов выявлены у пациентов с затяжными воспалительными процессами в анамнезе (2,5 %). У ряда лиц (11,4 %) обнаружено выбухание конуса легочной артерии, патогномоничное для гипертензии малого круга кровообращения.

Увеличение содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ, наличие С-реактивного белка, увеличение уровня церулоплазмина, серомукоида, фибриногена (в 19,5-34,2 % случаев) регистрировали у лиц с вялотекущим системным воспалительным процессом. Больным с выраженными признаками воспаления водолечебный метод не назначали в связи с потенциальной угрозой провокации обострения. Умеренный эритроцитоз (у 34,8 % лиц) расценивали как компенсаторную реакцию, обусловленную гипоксией и гипоксемией.

Развитие ХОБЛ обусловило изменение иммунологической картины крови. О нарушении клеточного звена свидетельствовало снижение уровня ти-мусзависимых лимфоцитов (62,3 %) и их функциональной активности (63,7 %). Увеличение спонтанной пролиферации лимфоцитов (45,6 %) связывали с антигенной стимуляцией, характерной для хронического инфекционного процесса. Нарушение соотношения главных регуляторов иммунной системы - Т-хелперов (Тх) и Т-супрессоров (Тс) сопровождалось снижением иммуно-регуляторного индекса Тх/Тс (74 %). Дисфункция гуморального звена харак-теризовалась увеличением содержания В-популяции лимфоцитов (46,3 %), иммуноглобулинов (Ig) классов G, А, М у 51,4 %, 65,2 %, 60,1 % обследованных соответственно. Избыточная концентрация ЦИК у 29 % лиц могла служить причиной воспалительных реакций иммунокомплексного типа.

Изучение легочной кардиогемодинамики позволило выявить в среднем по группе наличие легочной гипертензии, обусловленной повышением сопротивления сосудов легких мелкого и среднего сечения (увеличение средней скорости медленного изгнания - Vср., удлинение фазы медленного изгнания - ФМИ) и затруднением венозного оттока (снижение систоло-диастолического коэффициента - Ас/Ад) из системы малого круга кровооб-ращения. Изменение фазовой структуры систолы правого желудочка (удлинение периода напряжения - Т, фаз асинхронного - Ас и изометрического - Ис сокращения, ФМИ, укорочение фазы быстрого изгнания - ФБИ) свидетельствовало о снижении сократительной его функции и сопровождалось уменьшением ударного выброса правого желудочка (снижение максимальной скорости быстрого изгнания - Vм) и пульсового кровенаполнения легких (уменьшение реографического индекса - РИ).

При оценке функционального состояния респираторной системы в целом по группе отмечено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости (уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ую секунду - ОФВ1 и индекса Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ) в результате обструкции крупных, средних и мелких дыхательных путей (МОС25, МОС50, МОС75). Бронходилатационный тест с атровентом или сальбутамолом у всех больных был отрицательным - менее 11 %, что служило подтверждением диагноза ХОБЛ.

Снижение толерантности к физической нагрузке (уменьшение мощности пороговой нагрузки - МПН, индекса производительности левого желудочка - ИПЛЖ, двойного произведения при пороговой нагрузке - ДПпор.) и высокие энергетические затраты при ее выполнении (увеличение двойного произведения при стандартной нагрузке - ДПстанд.) демонстрировали снижение компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы.

Все больные были разделены на четыре, сопоставимые по клинико-функциональной характеристике группы. Больным 1-й гр. (31 чел.) назначали скипидарные ванны с белой эмульсией, 2-й гр. (30 пац.) - с желтым раствором, 3-ей гр. (30 больных) - смешанные ванны, 4-й гр. - контрольной (29 лиц) - только симптоматические лекарственные средства (бронхолитические, мукоактивные препараты), аналогичные тем, которые получали больные основных групп.

Общие скипидарные ванны проводили в ванной установке объемом 200 л с начальным количеством белой эмульсии, желтого раствора или их смеси - 20 мл на 200 л пресной воды, с постепенным увеличением - по 5 мл на каждую последующую процедуру, доводя общее количество до 65-70 мл. Для смешанных ванн белую эмульсию и желтый раствор добавляли в равных пропорциях. Процедуры назначали 5 раз в неделю, при температуре воды 38-390С, экспозиции 10-15 мин; на курс 10-12 ванн. Как правило, больные ХОБЛ хорошо переносили лечение скипидарными ваннами, отмечали ощущение приятного тепла, иногда - легкого покалывания кожных покровов, релаксации, субъективного комфорта и легкий запах хвои. Вместе с тем, у 4-х больных после первых (1-3-х) ванн с белой эмульсией скипидара наблюдались негативные реакции: развитие контактного дерматита (1 чел.), рецидив атопического дерматита (2 пац.), усиление симптомов аллергической риносинусопатии (1 больной), развитие острого цистита (1 чел.), что послужило причиной отмены ванн и проведения медикаментозной коррекции.

Клиническая эффективность курсового применения скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных составила 74,2 %, 80,0 % и 66,7 % соответственно. Улучшение состояния больных контрольной группы наблюдалось в 41,4 % случаев. Динамика клинического состояния проявлялась улучшением самочувствия, облегчением одышки, снижением объема, гнойности и вязкости мокроты, нивелированием симптомов хронической интоксикации. Наблюдалось улучшение характера дыхания, устранение или значительное уменьшение числа сухих и влажных хрипов, укорочение фазы выдоха. У больных с сопутствующей затяжной пневмонией отмечена нормализация бронхолегочного рисунка, уменьшение тени корня легкого с соответствующей стороны по данным контрольной рентгенографии органов грудной клетки.

Подтверждением регресса воспалительного процесса после курсового применения белых скипидарных ванн служило снижение исходного лейкоцитоза с 9,92±0,68 до 5,76±0,87?109/л (р<0,01), палочкоядерных гранулоцитов с 7,96±0,47 до 5,31±0,78 % (р<0,05), СОЭ с 17,71±1,06 до14,00±0,12 мм/ч (р<0,05), СРБ с 1,44±0,24 до 0,68±0,12 усл. ед. (р<0,02), церулоплазмина с 402,3±7,52 до 380,4±5,17 мг/л (р<0,05), серомукоида с 0,263±0,012 до 0,218±0,009 усл. ед. (р<0,02). В то же время, у 6-ти больных выявлена тенденция к повышению концентрации фибриногена с 4,70±0,34 до 6,31±0,59 г/л (р>0,05) и у 5-ти - достоверное увеличение содержания эозинофилов - с 3,70±1,04 до 7,51±0,59 % (р<0,05), что может быть следствием активации аллергического воспаления.

Под влиянием курсового использования желтых скипидарных ванн однонаправленная динамика показателей, характеризующих активность воспаления, демонстрировала сравнительно большую степень достоверной значимости (р<0,01-0,002). Кроме того, уменьшение уровня фибриногена с 5,40±0,51 до 3,60±0,31 г/л (р<0,05) и компенсаторного эритроцитоза с 5,25±0,046 до 5,12±0,030 ?1012/л (р<0,05) у больных с исходно измененной их концентрацией, косвенно свидетельствовали об уменьшении вязкости крови и гипоксемии. В группе больных, получавших смешанные скипидарные ванны, степень выраженности положительных изменений гемограммы (р<0,05) уступала таковой у больных 1 и 2 групп. У лиц контрольной группы с признаками воспалительной активности отмечалась лишь тенденция к уменьшению лейкоцитоза (р>0,05).

Приведенные данные свидетельствуют о наиболее активном противовоспалительном действии скипидарных ванн с желтым раствором. Это можно объяснить особенностями химического состава желтого раствора, ингредиенты которого создают масляную пленку на поверхности воды и, препятствуя испарению, способствуют повышению внутренней температуры тела. Следствием служит выраженное расширение капиллярной сети, усиление гемоциркуляции, интенсификация обменных, в том числе окислительно-восстановительных процессов, высвобождение из кожи и поступление в кровеносное русло биологически активных веществ, что, в итоге, обеспечивает реализацию рассасывающего действия.

Реабилитационные мероприятия оказали благоприятное влияние на со-стояние иммунной системы больных ХОБЛ. После применения белых скипидарных ванн наблюдалось повышение уровня Т-л с 40,6±0,65 до 45,8±1,38 % (р<0,01), в абсолютном значении с 768,7±41,3 до 918,3±28,1 абс/л?106 (р<0,01), увеличение их пролиферативной способности, о чем судили на ос-новании увеличения БТЛ при воздействии ФГА с 26507,8±1902 до 38306,0±2474 имп/мин (р<0,002), а также индекса стимуляции с 33,2±2,35 до 43,8±2,74 усл. ед. (р<0,01). Изменение содержания иммунорегуляторных субпопуляций характеризовалось повышением исходно сниженного уровня Тх с 14,7±1,27 до 19,5±1,19 % (р<0,02), по абсолютным показателям с 171,8±17,8 до 237,5±15,3 абс/л?106 (р<0,02), снижением избыточной концентрации Тс с 25,0±1,19 до 19,8±1,35 % (р<0,01), в абсолютном значении с 271,2±19,5 до 182,3±20,1 абс/л?106 (р<0,01), что сопровождалось повышением иммунорегуляторного индекса с 1,09±0,07 до 1,43±0,05 (р<0,002). Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета заключались в снижении высоких стартовых значений В-л с 27,4±0,46 до 22,8±1,48 % (р<0,02), по абсолютному значению с 630,8±24,3 до 526,8±39,8 абс/л?106 (р<0,05), Ig класса G с 15,83±0,38 до 13,61±0,29 г/л (р<0,05) и тенденции к уменьшению уровня IgА с 2,90±0,15 до 2,48±0,15 г/л (р>0,05).

В группе больных, получавших скипидарные ванны с желтым раствором, получена аналогичная, но менее отчетливая, динамика параметров клеточного иммунитета (р<0,05-0,02). В то же время, в отличие от изменений показателей иммунограммы больных 1-й гр., наблюдалось снижение числа сенси-билизированных клеток в тесте БТЛ с 2160,0±358,7 до 1277,7±131,3 имп/мин (р<0,05), что можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки на фоне отчетливой редукции воспалительного процесса. Подтверждением служило и более значимое уменьшение повышенных до лечения уровней всех изучаемых факторов гуморального иммунитета: В-л, Ig классов G, А. М (р<0,02 - 0,01), ЦИК (р>0,05). При курсовом применении смешанных скипидарных ванн, наряду с тенденцией к увеличению содержания Т-л, наблюдалось снижение повышенного уровня Тс и отдельных показателей гуморального иммунитета - В-л, Ig классов G и А (р<0,05 - >0,05). У больных контрольной группы прослеживалась тенденция к снижению абсолютного числа В-л и концентрации Ig А (р>0,05). Оценка динамики параметров иммунокомпетентной системы позволяет говорить о том, что преимуществом обладали белые и желтые скипидарные ванны. При этом ванны с белой эмульсией основное действие оказали на количественный уровень и функциональную активность клеточных факторов иммунитета, а ванны с желтым раствором - на гуморальное звено, что связано, вероятно, с более значимым противовоспалительным действием этого вида гидротерапии.

Гидротерапевтические воздействия способствовали улучшению легочной кардиогемодинамики. Лечение белыми скипидарными ваннами сопровождалось уменьшением легочного сосудистого сопротивления (укорочение ФМИ с 0,138±0,0060 до 0,119±0,0061 отн. ед., р<0,05; увеличение Vср. с 0,51±0,019 до 0,55±0,012 Ом/с, р<0,05) и улучшением венозного оттока (повышение Ас/Ад с 1,38±0,027 до 1,46±0,018 отн. ед., р<0,05) из системы малого круга кровообращения. Заметный рост ударного выброса правого желудочка и интенсивности легочного кровообращения (увеличение ФБИ с 0,063±0,0015 до 0,068±0,0012 отн. ед., р<0,02, Vм с 2,06±0,055 до 2,29±0,055 Ом/с, р<0,01, РИ с 2,05±0,061 до 2,29±0,059 Ом, р<0,01) в сочетании с улучшением фазовой структуры систолы правого желудочка (ФМИ, ФБИ, Vм) позволяют говорить о заметном повышении сократительной функции миокарда правого желудочка.

После курсового применения желтых скипидарных ванн отмечено достоверно более значимое, по сравнению с 1-й гр., укорочение ФМИ (р<0,02), увеличение Vср (р<0,01) и Ас/Ад (р<0,01), что свидетельствует о выражен-ном спазмолитическом действии и уменьшении застойных явлений в сосудах малого круга кровообращения. Вместе с тем, благоприятные сдвиги Vм (р<0,05) и РИ (р<0,02) проявлялись в меньшей степени. Применение смешанных скипидарных ванн оказало сопоставимое по направленности, но сравнительно скромное по выраженности, влияние на реографические показатели (р<0,05 - >0,05). В контрольной группе положительные изменения ограничивались лишь тенденцией к снижению легочного сосудистого сопротивления (увеличение Vср, р>0,05). Оценка результатов реографического исследования легких дает основание утверждать, что курсовое применение белых скипидарных ванн в большей степени способствует усилению сократи-тельной функции миокарда, желтых - оптимизации регионарной гемодинамики.

Перестройка деятельности исполнительных систем организма привела к улучшению функционального состояния аппарата внешнего дыхания. В результате применения белых скипидарных ванн отмечено увеличение ОФВ1 с 69,4±2,54 до 76,6±2,21 % (р<0,05), тенденция к повышению индекса Тиффно с 66,9±2,41 до 73,1±2,23 % (р>0,05), рост ПСВ с 73,4±2,24 до 81,2±2,17 % (р<0,02) и МОС25 с 61,6±1,57 до 67,3±1,43 % (р<0,02). Подобные изменения свидетельствуют об улучшении бронхиальной проходимости, преимущественно на уровне крупных дыхательных путей. Вместе с тем, наблюдалась тенденция к снижению констрикции бронхов среднего калибра (увеличение МОС50 с 53,6±1,62 до 58,5±1,92 %, р>0,05) и повышение ЖЕЛ с 73,3±1,72 до 77,6±1,09 %, р<0,05).

После реабилитационных воздействий, включающих желтые скипидарные ванны наряду с увеличением интегральных показателей бронхиальной проходимости - ОФВ1 (р<0,05) и индекса Тиффно (р<0,05), выявлена позитивная динамика всех параметров петли поток-объем. Повышение значений скоростных показателей - ПСВ - с 70,1±1,81 до 77,5±2,70 % (р<0,05), МОС25 - c 64,7±1,17 до 70,1±2,32 % (р<0,05), МОС50 - с 50,1±2,15 до 56,9±1,68 % (р<0,02), МОС75 - с 40,1±2,05 до 46,7±1,67 % (р<0,05) свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта и сочеталось с повышением ЖЕЛ - с 72,6±1,27 до 76,8±1,54 % (р<0,05). Курсовое применение смешанных ванн способствовало уменьшению обструкции крупных бронхов (увеличение МОС25, р<0,05 и ПСВ, р>0,05). В контрольной группе выявлена тенденция к уменьшению констрикции проксимальных дыхательных путей (увеличение МОС25, р>0,05). Согласно полученным данным, скипидарные ванны с белой эмульсией способствовали, в основном, повышению проходимости крупных бронхов, что можно объяснить значительной экспекторацией бронхиального секрета, зарегистрированной у больных этой группы. Ванны с желтым раствором вызывали уменьшение обструкции на всех уровнях бронхиального дерева, по-видимому, за счет выраженного уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и венозного застоя в малом круге кровообращения.

Следствием улучшения функционального состояния кардиореспираторной системы служило повышение физической работоспособности больных ХОБЛ. Применение белых скипида рных ванн сопровождалось увеличением мощности пороговой нагрузки (МПН) с 94,1±0,69 до 96,3±0,68 Вт (р<0,05), аэробной мощности сердца (ДПпор) с 238,0±3,68 до 251,6±3,26 усл. ед. (р<0,02) и миокардиального резерва (ИПЛЖ) с 0,526±0,004 до 0,546±0,006 усл. ед. (р<0,02).

Аналогичные изменения, характеризующие повышение толерантности к физической нагрузке наблюдалось и после лечения желтыми скипидарными ваннами. При этом выявлено отчетливое уменьшение энергозатрат при выполнении работы (снижение ДПстанд с 189,5±2,58 до 179,7±2,49 усл. ед., р<0,02), в то время как при назначении белых скипидарных ванн прослеживалась лишь тенденция к росту экономизации сердечной деятельности (р>0,05). Результатом применения смешанных ванн явилось умеренное повышение МПН и ДПпор (р<0,05). В контрольной группе динамика ВЭМ- показателей оказалась недостоверной ( р>0,5). Таким образом, очевидно бо-лее активное влияние на физическую работоспособность больных ХОБЛ скипидарных ванн с белой эмульсией и желтым раствором. 

Заключение 

Подводя итог проведенным исследованиям, можно аргументировано говорить о целесообразности и эффективности применения скипидарных ванн с белой эмульсией, желтым раствором и смешанных у больных ХОБЛ легко-го и среднетяжелого течения, в фазе полной и неполной ремиссии, при наличии дыхательной недостаточности I и II ст. Полученные результаты позволяют рекомендовать дифференцированное применение разных видов ванн в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и сопутствующей патологии. В частности, использование белых скипидарных ванн предпочтительно при преобладании проксимальной обструкции дыхательных путей, обусловленной преимущественно дискриническими и эвакуаторными нарушениями, в том числе при сочетании со снижением сократительной функции миокарда, супрессией клеточного иммунитета. Основанием для выбора в качестве реабилитационного метода желтых скипидарных ванн служит наличие бронхиальной обструкции, связанной с вялотекущим воспалительным процессом в респираторной системе на фоне гиперфункции гуморального иммунитета, гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения. Смешанные скипидарные ванны можно назначать при лег-ком течении ХОБЛ.

Малоэффективно использование водолечебного метода при формировании выраженных морфологических изменений в бронхолегочной системе. Противопоказано применение скипидарных ванн у больных с аллергическими заболеваниями кожных покровов, сопутствующими заболеваниями моче-выделительной системы и при индивидуальной непереносимости скипидара. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Executive summary. Update. 2003; 96.
2. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонологии. Ж. "Пульмонология"; 2004; 1: 7-34.
3. Илькович М.М. "Айсберг" под названием ХОБЛ. Consilium Medi-cum. Экстравыпуск. М.: Media Medica; 2007; 13-14.
4. Чучалин А.Г. Механизмы утомления респираторной мускулатуры. Ж. "Пульмонология"; 1992; 4: 82-89.
5. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией будесонида при обострениях бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Ж. "Пульмонология"; 2007; 6: 110-118.
6. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: вопросы терминологии и диагностики. Ж. "Лечебное дело". 2004; 1: 18-26.
7. Степанян И.Э. Влияние длительного применения тиотропия на функцию легких у больных хронической обструктивной болезнью легких: исследование UPLIFT. Ж. "Пульмонология"; 2008; 6: 90-94.
8. Клячкин Л.М. Реабилитация в пульмонологии. Ж. "Пульмонология"; 1994; 1: 6-9.
9. Самойлов В.О., Пономаренко Г.Н. Физиотерапевтические аспекты медицинской реабилитации пульмонологических больных. В кн.: Нац. Конгресс по болезням органов дыхания - 7-й. Сб. резюме. М. 1997; 321.
10. Алтымышев А. Лекарственные богатства Киргизии. Фрунзе: Изд-во "Кыргызстан"; 1976; 181-182.
11. Залманов А.С. Тайная мудрость человеческого организма. М.: Медицина; 1966.